Рівненський обласний народний тижневик
Заснований Уласом Самчуком у 1941 році,
відновлений Василем Червонієм у 1991 році
середа
19
квітня
Випуск
№ 1315 2017 рік
…І забудеться срамотня
Давняя година,
І оживе добра слава,
Слава України!

Тарас ШЕВЧЕНКО

Партнери

За Україну!

Медична реформа: підсумки «року» та цілі «тисячоліття» [Випуск № 1275]

Уже ні у кого не викликає сумнівів, що у вищої політичної влади немає ніяких ідей в сфері охорони здоров’я. Причім немає ідей для вирішення простих, можна навіть сказати примітивних завдань, одним з яких, як це не дивно звучить, є організація надання медичної допомоги у випадках, котрі є обов’язковими для лікування у будь-якій державі світу у ХХІ столітті. Для тих, хто раптом не в темі, можна повідомити, що в нашій країні відсутня екстрена медична допомога як явище. Екстрена допомога існує виключно за рахунок фінансової співучасті пацієнта, і якщо такої співучасті не відбувається, хворий нерідко помирає або стає інвалідом. В Україні щороку помирають дорослі і діти від ненадання допомоги при апендициті, ботулізмі, кровотечах та інших станах та хворобах, допомога при яких надається навіть у найбідніших країнах світу.
Отже, нам є над чим думати і є над чим працювати. Безперечно, медична сфера не розглядається провідною при побудові нової країни, але у ХХІ столітті вона, без сумніву, є системоутворюючою. Без її організації держава не зможе існувати як гуманістичний проект.
Без будь-яких перебільшень хочеться сказати, що в Україні немає і ніколи не було жодного урядового чи неурядового майданчика, на якому серйозно та фахово займалися б вирішенням реальних, а не вигаданих проблем української медицини, розглядаючи їх з філософської, соціальної, політологічної, економічної позиції, що, власне, й пояснює відсутність будь-яких позитивних результатів реформаторської діяльності (завжди було цікаво з якою метою в Україні існує інститут стратегічних досліджень МОЗ).
Але на сьогодні головною проблемою української медицини є не стільки відсутність стратегій, як накопичений масив помилок, безліч хибних напрямків, ідеологічних та смислових артефактів. Увесь цей баласт утворився в процесі кон’юнктурного, антигуманного і безвідповідального реформаторства або банальної імітації бурхливої діяльності і має дезорієнтуючий вплив на людські уми.
З набуттям незалежності в українській медицині стартував процес тотальної дегуманізації.
Провідну роль у ньому відіграв медичний істеблішмент. Саме він погодився на запропонований новою політичної елітою новий суспільний договір: неадекватне фінансування в обмін на нелегальний ринок. Саме тому ви ніколи не почуєте від медичних чиновників-реформаторів, що держава Україна виділяє ганебну суму на охорону здоров’я. Навзаєм від вищої політичної влади ви ніколи не почуєте, що чиновники в особах керівників департаментів охорони здоров’я та головних лікарів в обласних центрах торгують лікарськими ставками, вартість яких, незважаючи на девальвацію національної валюти, і понині залишається доволі високою, до 10 тис доларів. Ніколи не почуєте, тому що політиками посади керівників департаментів та головних лікарів в усіх обласних центрах розподіляються за абсолютно корупційними схемами, більшість з яких підкріплюються грошовими купюрами. Посади головних лікарів в переважній більшості районних лікарень просто продаються за готівку.
Таким чином, дегуманізація медицини відбувалася через два взаємопов’язаних між собою процеси: неадекватне фінансування та нелегальний ринок. Окрім медичних наслідків ці процеси мали важкі політико-соціальні наслідки, які були реалізовані через підпільні фінансові взаємини. Надважливо розуміти, що основний порок нелегального ринку полягав абсолютно не у неофіційності збагачення певних медичних страт чи окремих підприємливих людей, а у формуванні інституту негативної селекції.
Ми народили світовий феномен – ринок став соціальним ліфтом для гірших. Більше того, ринок почав обслуговувати зло. В результаті на верхівці медичної соціальної піраміди опинилися малоосвічені особи з низькими моральними якостями у дуже і дуже великій кількості.
Головною причиною таких результатів стала опція адміністративного втручання у ринок: безконтрольний продаж лікарських ставок, перерозподіл функціональних обов’язків в лікувальному процесі, відкриття нових ставок під рідних і близьких і таке інше. До речі все те, чим головного лікаря намагаються нагородити в рамках так званої автономізації, так ніби він не мав цих повноважень.
За більш як 20 років існування негласної угоди відбулася небачена професійна та моральна деградація медичного середовища. Треба розуміти, що ця деградація є логічним наслідком політики дегуманізації охорони здоров’я.
Протягом існування негласної угоди «неадекватне фінансування в обмін на нелегальний ринок», користуючись мовчанням «ягнят» політична еліта постійно здійснювала кроки спрямовані на зменшення фінансового забезпечення системи медичного забезпечення: підготовка медичних невігласів під назвою лікар загальної практики – сімейний лікар, роз’єднання первинного рівня від вторинного, боротьба з ліжком-місцем, створення некомерційних комунальних підприємств і різні дурниці вигадані з метою «не заплатити».
Геній держави полягає у тому, що, не виконуючи своїх зобов’язань, український варіант форми організації суспільного життя зумів перенести відповідальність за низьку якість медичної допомоги на самих медиків. За часи реформування медичної системи держава вигадала унікальну та універсальну схему, яка дозволяє обґрунтовувати методичне скорочення фінансового забезпечення. Мова про прищеплення комплексу провини за нераціональне використання коштів. Хоча причиною «нераціональності» є сама держава. З одного боку влада продукувала поганих управлінців, а головне – наводнювала ринок медичним персоналом за кримінальними схемами, з іншого – звинувачувала лікарів у їх необґрунтовано великій кількості.
При цьому цікаво, що надлишок лікарів чомусь отримав назву фінансування ліжко-місця. Користуючись сприятливою політичною кон’юнктурою держава у 2015 році прийняла рішення приступити до скорочення медичного персоналу під ширмою оптимізації ліжкового фонду. Треба зауважити, що це уже третя хвиля оптимізації з 1991 року. Результати перших двох нічим не відрізняються від скорочень держслужбовців, яких після кожного етапу оптимізації ставало більше. Скорочення ліжко-місць не виняток – кількість лікарів в обласних центрах також зростало. Тоді все було вирішено за рахунок вакантних штатних одиниць в районних лікарнях. Нинішня хвиля оптимізації також обходить стороною обласні центри, де ставка має ринкову вартість. Традиційно все буде вирішено за рахунок бідних, але цього разу штатними одиницями на районах не обійтись – серйозних втрат зазнає кадровий склад вторинного рівня сільської медицини, що фактично остаточно знищить екстрену медичну допомогу.
Проте, як відомо, лакеям платять, але з ними не рахуються. Другий етап реформування закінчиться трагічно для тих, хто виживе після оптимізації – їхні неформальні гонорари будуть експропрійовані і підуть на фінансування інфраструктури лікарень, наповнення державного бюджету та пенсійного фонду. Принаймні так планується. Принагідно треба відзначити, що перший етап реформи був проведений у 90-х роках. Він був присвячений пацієнту. Відсутність БЦЖ у пологових будинках – це якраз результати першого етапу реформування. Тому всі, хто чогось очікує для пацієнта від медичних реформ або божевільний, або іноземець.
Починати треба з реальних проблем. Саме вони формують порядок денний реформ. Їх в Україні є дві: проблема ринкової трансформації та гуманізації медичної сфери. Ці дві проблеми, власне, складають глобальне медичне питання.
Ринкова трансформація невід’ємно пов’язано з питанням комерціалізації медицини. Однак це неповне розуміння цього важливого процесу. Ринкова трансформація це передусім тест на суспільну потрібність. Не можна у ХХІ столітті отримавши статус ринкової економіки в кабінетах вигадувати медичні спеціальності і види медичної діяльності. Бюджет має оплачувати самі ті послуги, які потрібні населенню, а уже потім ті, які потрібні державі.
Питання комерціалізації медицини є найбільш дискусійним та складним, оскільки вважається, що комерціалізація є злом. Одразу треба зазначити, що це не так, і все залежить від того, що розуміти під комерціалізацією та ринковою адаптацією. Передусім слід сказати, що ринкова трансформація та комерціалізація медицини – це не пропозиція до розгляду і не наукова економічна гіпотеза, це не чиясь примха чи забаганка. Комерціалізація медицини – це об’єктивна реальність. Процес комерціалізації медицини не залежить від того сприймаємо ми його чи не сприймаємо, хочемо його чи не хочемо. Він йде повним ходом і виходить на фінішну пряму не залежно від наших бажань – лікарі продають себе і заробляють на хворобах.
Вибір на користь комерціалізації був зроблений давно. Зроблений лікарями, пацієнтами та вищою політичною владою. Зупинити його, повернути все назад практично неможливо. Таким чином, ринкова трансформація і комерціалізація – це не предмет дискусії у сенсі бути чи не бути. Комерціалізація уже є. Вона відбулася і це доконаний факт. Сьогодні на порядку денному стоять вже інші питання:
— під якої ширмою подати комерціалізацію суспільству;
— як її оформити або легалізувати;
— хто буде кінцевим бенефіціаром – держава, в особі медичних чиновників, чи медичні «трудящі».
Джерелом змін в українській медицині може стати лише нова медична еліта, частина представників якої буде змушена перейти у політику. Ця еліта може бути сформована вільним ринком. Вільним, це значить ринком, який не контролюється державою. Запустити цей процес без політичних рішень не можливо. Потрібна політична сила або політична особистість, якої на сьогодні немає. Це правда. Але без формування запиту нічого не буде.
Що ми пропонуємо. Ми пропонуємо змішану модель на базі комерційної. Для цього треба провести приватизацію третини медичної власності медичними колективами і примусове (якщо не буде добровільного) виведення третини медичних працівників у ринок. Ці процеси мають відбуватися у обласних центрах та містах з населенням понад 100 тис жителів. Це ніяким чином не підірве матеріальну базу для ведення соціальної політики державою. Головне, аби ця політика була. Решта лікарів та лікарень залишаються у державній власності і працюють як бюджетні заклади. Приватизовані заклади не можуть змінювати медичний профіль протягом 25 років. У випадку неуспішності проекту медична власність повертається у державу.
Суб’єкти ринку формують професійні асоціації. Стимулом для прийняття асоціаціями стандартів медичної допомоги є допуск до бюджетних коштів суб’єктів ринку. В іншому випадку медичні стандарти в Україні не будуть формалізовані ніколи (гроші в ринку можна заробляти у невизначенності).
Ціна на медичну допомогу формується ринком. Державі не потрібно її визнавати. Держава просто повідомляє громадянам суму, яка компенсується з бюджету. У державних клініках та лікарнях абсолютно можлива співучасть у оплаті допомоги пацієнтом. Гарантований пакет послуг – це медична допомога, при якій дольова участь пацієнта дорівнює нулю. Екстрена допомога надається без авансового платежу. Терапевтична допомога відбувається через авансовий платіж, який повертається після експертизи уповноваженим органом. Авансовий платіж в терапії – це серйозний запобіжник для вимивання бюджетних коштів за необґрунтовані звернення.
Доступ суб’єктів ринку до бюджетних коштів дуже серйозно тонізує державний медичний сектор і запустить структурні перетворення в медичній освіті, у тому числі післядипломній. Доступ суб’єктів ринку до бюджетних коштів суттєво підірве основи нелегального ринку медичних послуг і мінімізує соціальний конфлікт в медичному середовищі.
Серйозних інституційних перетворень має зазнати державний медичний сектор, який повинен перейти на реальне самоврядування та інтегруватися в професійні асоціації, для чого мають бути скасовані інститути завідувача відділенням та інститут головного лікаря. Оплата праці у державному сегменті має насправді здійснюватись за виконану роботу.
Таким чином, мова іде про гібридну модель де будуть поєднані ринкові та соціальні засади. Головне не боятися справжнього ринку та справжньої приватизації. Головне не боятися комерціалізації.
На завершення кілька слів щодо комерційної та некомерційної моделі охорони здоров’я. Якщо у ХХІ столітті пігмеям Африки привезти автомобілі кількох світових виробників і запропонувати вибрати якийсь один з них, то можна впевнено стверджувати, що обирати авто вони будуть не за кольором. Серед пігмеїв найдеться бодай один розумний чоловік, який знатиме про такі поняття як об’єм двигуна, кінські сили, види пального на якому працює авто і таке інше. В Україні поки не знайшлося жодного козака, який би зрозумів, що моделі охорони здоров’я відрізняються не лише за способом фінансування (кошти бюджету, страхового фонду), а передусім за способом формування ціни на послугу і відсотком її відшкодування з бюджету. В країнах, на досвід яких у нас прийнято рівнятися, ціна на медичну послугу формується ринком. В США, наприклад це відбувається компромісним способом. Держава, де-юре погоджується з ціною сформованою ринком, але де-факто вважає її несправедливо завищеною, тому переполовинює відшкодування за надану допомогу, що є причиною росту заборгованості та інфляції в медичній сфері та в країні в цілому. В решті країн це відбувається, можна сказати, консенсусним шляхом, але з різним відсотком дольової участі пацієнта, яка загально може досягати 50% (Швейцарія).
У експертних середовищах та й не лише часто доводиться чути докори, щодо невизначеності у питаннях реформування. Сподіваємося, що даний матеріал буде зарахований до таких, у якому запропоновано, що треба робити і пояснено чому так треба робити.
Анатолій Якименко,
Сергій Сошинський

до статтей...

Стрічка новин

Вся стрічка новин

  Рівненський обласний тижневик „Волинь”
Всі права застережено ©2000 - 2011 рр.